Приложение № 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Назначение и выплата пенсии за

выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в администрации Полевского сельсовета Курского района Курской области, и ежемесячной доплаты к пенсии выборным должностным лицам»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Главе _________________________

_____________________________________

(инициалы и фамилия

района)

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________

(наименование должности заявителя на день увольнения)

Домашний адрес ______________________

____________________________________,

телефон ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Курской области "О муниципальной службе в Курской области" прошу назначить мне, замещавшему должность ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственных (муниципальных) должностей государственной (муниципальной) службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Администрацию Курской области.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ____________________________________________________________________

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

№ _____________ на мой текущий счет № _______________________ (выплачивать через отделение связи №_____________).

К заявлению приложены:

1) копия трудовой книжки;

2) копия паспорта;

3) копия военного билета (в случае его наличия).

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной информации. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Администрации ________________района Курской области на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу ГУ «Отделение Пенсионного Фонда РФ по Курской области», кредитным организациям и организациям федеральной почтовой связи) обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную) на период получения пенсии за выслугу лет.

"__" _____________ ____ г. ___________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано _____________ ____ г.

_______________________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия и должность работника принявшего заявления)