Приложение № 1

к Административному регламенту предоставления Администрацией Полевского сельсовета Курского района Курской области

муниципальной услуги «Выдача

несовершеннолетним лицам, достигшим

16 лет, разрешения на вступление в брак

до достижения брачного возраста»

Главе Полевского сельсовета

Курского района

Курской области

___________________________________

___________________________________

от _________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего лица)

___________________________________________,

проживающего (ей) по адресу ____________________

______________________________________________

дата рождения _________________________________

паспорт (серия, номер) __________________________

выдан (кем, когда)______________________________

телефон_______________________________________

заявление.

Прошу выдать мне разрешение на вступление в брак с _____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в связи с тем, что________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указать причину)

Прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«_____» __________20______г. Подпись_____________________